zaterdag 4 augustus 2012

CZ "Zorgverzekeraar" weigert vergoeding van een loopprothese

Helaas moet ik melden dat de CZ "zorgverzekeraar" voor de 3e maal geweigerd heeft om mijn loopprothese te vergoeden. Inmiddels ben ik al 1,5 jaar bezig om een dergelijke voorziening vergoed te krijgen

Nadat voor de 2e maal een dergelijke afwijzing is geweest, is onder staande brief richting CZ gestuurd. Met deze brief is vervolgens een wetenschappelijk onderbouwd verhaal + praktische ervaringen met diverse loopprotheses met bijbehorende videobeelden ook richting CZ gestuurd.
Hier de brief nadat voor de 2e maal de afwijzing is geweest:
=======================================================================

PzP
Afdeling Medische beoordelingen

En tevens

Afdeling Juridische zaken
Afdeling bezwaar

Postbus  4322
5004 JH TILBURG


BEZWAARSCHRIFT


Betreft:         Genium Aanvraag                                                               Warnsveld,  september 2011
Relatienr.:    VZ426081994



Geachte heer .......,

Op 31 augustus jl. ontving ik het bericht dat mijn aanvraag voor mijn zorgvoorziening niet wordt toegewezen.
Uiteraard ben ik bijzonder teleurgesteld. In de eerste plaats omdat er een dossier is aangeleverd met een aantal documenten. Naast de aanvraag van de arts (de heer Kap) en mijn persoonlijke motivatie, is er vanuit de Hoogstraat een Questionnaire aan toegevoegd, waaruit de meerwaarde van de zorgvoorziening blijkt.

Ten tweede wil ik mijn bezwaar uiten dat er, los van de zeer summiere motivatie op mijn uitgebreide dossier aanlevering, een onduidelijke boodschap wordt afgegeven. U geeft weer dat de Genium niet in het verstrekkingenpakket van de Zorgverzekeringswet valt en dat is voor mij volstrekt onbegrijpelijk.

Het gegeven dat in het CZ Hulpmiddelenreglement 2011 staat welke hulpmiddelen, onder welke voorwaarden in aanmerking komen, maakt voor mij dat het wel duidelijk is dat de aanspraak er is.
Dit geldt ook voor de instrumentmaker en de arts die vanuit de kennis van deze Zorgverzekeringswet de aanvraag weloverwogen hebben gedaan. In artikel 3.1.1. sub a.1 staat dat de onderste extremiteiten, inclusief oplaadinrichting en batterijen in aanmerking komen voor vergoeding. Vanuit het basispakket ontstaat hiermee de aanspraak, dus uw melding over ‘hoofdverzekering’ dan wel ‘aanvullende verzekering’ roept slechts verwarring op.

De voorwaarde van doelmatige zorg in uw reglement geeft weer dat de meest passende zorg in mijn situatie de doelmatigheid aangeeft. Ik ga er dan ook vanuit dat mijn hulpmiddel als adequaat kan worden gedefinieerd, temeer daar ik in mijn werkzaamheden en ADL de benefits heb waargenomen tijdens de proefpassing met de Genium.
Van onnodig duur kan geen sprake zijn als de kosten over 6 jaar worden bezien. Überhaupt is een voorziening niet duur als ik daarmee zoveel energie behoud en zoveel meer taken kan uitoefenen.

Het vreemde is dat bij een geneesmiddel of een chirurgische ingreep deze vraag veel minder speelt en in dit geval vanuit het Hulpmiddelenreglement een appèl wordt gedaan op mijn ‘eigen verantwoordelijkheid’. Die verantwoordelijkheid blijkt uit het feit dat ik meega met de stand der techniek. Als we de techniek binnen de zorg van 14 jaar geleden zouden gebruiken ( de launch periode van mijn huidige MKP knee, de C-leg) dan zou binnen de zorg een groot deel al achterhaald zijn.
Ik denk dan ook dat ik de komende 6 jaar de Genium op alle fronten (terug)verdien en heb dat in een persoonijke bijlage nogmaals opgeschreven.

Ik realiseer me dat de Genium een geheel nieuw hulpmiddel is voor de Nederlandse markt. Daarvan heeft jullie expertise team op 28 juni jongstleden een presentatie gehad met een proefloper. Tijdens deze demonstratie en toelichting is nadrukkelijk aangegeven waarom het hulpmiddel beantwoord aan doelmatige zorg. Daarnaast heb ik ook in mijn persoonlijke brief, zoals ik hierboven al weergaf en nu een nieuwe aanvulling,  kenbaar gemaakt waarom ik baat heb bij deze zorgvoorziening en de komende 6 jaar uit de voeten kan.

Verzoek
Uw zeer summiere afwijzing is dan ook bijzonder teleurstellend. Bij dezen verzoek ik u om de aanvraag alsnog per omgaande goed te keuren en mij zo spoedig mogelijk te berichten wanneer er een afspraak kan worden gemaakt. Ook kan ik dan de revalidatie opstarten; de verplichte fysiotherapiebegeleiding kan ik gaan volgen en ik kan dan bij Otto Bock in Son de Genium laten aanmeten.

Indien PzP/ CZ  Zorgverzekeraar weigert om de Genium vergoeden, pleegt zij een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst met haar verzekerde. Hierbij verzoek ik u binnen veertien dagen na dagtekening schriftelijk te bevestigen dat u prothese alsnog zult vergoeden en daartoe ook daadwerkelijk over te gaan.

In het vertrouwen u voor dit moment voldoende te hebben geïnformeerd en in het vertrouwen dat de machtiging alsnog binnen uiterlijk 14 dagen aan Orthopedietechniek De Hoogstraat en ondergetekende wordt toegezonden, verblijf ik,

Met vriendelijke groet,


De heer  E. Boerman
Het Eiland 6
7231 NS Warnsveld
 ==========================================================================

Nadat deze brief met bijbehorende argumenten een aantal maanden op de plank bij CZ had gelegen, zijn wij in april/mei eens voorzichtig gaan informeren omtrent de stand van zaken. Het bleek dat nog geen definitieve beslissing genomen was.
Uiteindelijk na enig aandringen is via de juridische kant van CZ op aanwijzing van Eddy Stobbelaar ( medisch adviseur van CZ) alsnog een definitieve afwijzing gekomen.
Nadat de 3e afwijzing was gekomen, heb ik formeel weer bezwaar gemaakt tegen deze afwijzing. Dit bezwaar ging gepaard met een schriftelijke verklaring van mijn werkgever waarbij vermeld werd, dat zonder deze prothese ik niet volledig mijn huidige werkzaamheden zou kunnen vervullen. Hierbij zou de mogelijkheid bestaan dat ik zou moeten uitzien naar een andere job. Dit is eigenlijk te gek voor woorden, een verzekeringsmaatschappij die uit gaat maken of je wel of niet in je huidige functie kunt blijven. Hier is het laatste woord nog niet over gesproken.
Ondanks deze schriftelijke verklaring van mijn werkgever, bleef Eddy Stobbelaar in naam van de CZ "zorgverzekering" bij het eerder genomen besluit om mij deze prothese te weigeren.
CZ komt met een verklaring die eigenlijk in de verste verte kant noch wal raakt, n.l.:
"Wat jullie ook voor argumenten aanvoeren of gaan aanvoeren. Wij gaan geen Genium vergoeden, deze is te duur."

Het is inmiddels wel gebleken dat alle verzekeringsmaatschappijen een dergelijke voorziening vergoeden, behalve CZ "zorgverzekeringen".

Wij gaan ons nu beraden om verdere stappen.
Zie ook voor de eerdere berichtgeving op mijn weblog, zoek op "Genium".
Wordt vervolgd.